Programul terapeutic Minessota

Elementele Modelului Minnesota sunt:

Scurtă prezentare

Fără îndoială, “căminul” programelor de recuperare din adicţii şi cercetării ştiinţifice în domeniu îl reprezintă Statele Unite. Acesta a fost spaţiul în care în anii 1930, în orăşelul Akron, Ohio, ‘au apărut’ primii Alcoolici Anonimi (A.A.), cei care aveau să pună bazele unui fenomen şi program unic în istoria omenirii – recuperarea pe baza celor 12 Paşi. Prin întâlnirea dintre doi alcoolici care se luptau cu alcoolismul de ani de zile, Bill W., un agent de bursă şi dr. Bob, un chirurg, avea să ia fiinţă o comunitate în care astăzi, conform datelor furnizate de A.A. General Service Office din New York, îşi menţin abstinenţa de la alcool peste 2 milioane de alcoolici în 98.000 de grupuri din 150 de ţări (Alcoolicii Anonimi, 2000).

Însă, datorită specificului comunităţii (respectarea anonimatului, participarea la şedinţele de grup doar atunci când cineva simte nevoia, lipsa unui sistem de monitorizare a prezenţei şi de evaluare a abstinenţei etc.), nu există cercetări acurate care să indice procentul celor care îşi păstrează abstinenţa frecventând AA-ul. Un studiu al lui Ouimette, Finney şi Moss (1997, după Barlow & Durand, 2002) arătau că cei care participă la AA şi urmează programul acestora obţin rezultate similare cu cei care urmează un tratament cognitiv-comportamental. Modelul celor 12 Paşi a fost mai apoi extins pentru a-i sprijini pe cei ce se luptau cu dependenţa de alte droguri sau comportamente (de ex., Narcoticii Anonimi, Heroinomanii / Cocainomanii Anonimi, Dependenţii de Sex şi Dragoste Anonimi, Jucătorii de noroc Anonimi ş.a.m.d.), dar şi pentru a-i sprijini pe familia, prietenii, colegii şi, nu în ultimul rând, pe consilierii acestora. 

Alcoolicii Anonimi, care primeau în 1951 premiul Lasker din partea Asociaţiei Americane pentru Sănătate Publică, au reuşit ca într-o perioadă relativ scurtă (cca. 15 ani) să readucă problema alcoolismului în atenţia comunităţii medicale, publicului şi, nu în ultimul rând, al politicienilor (să nu uităm că AA-ul a apărut în perioada de după actul Volstead care a instaurat în SUA prohibiţia dintre 1919-1932). 

Astfel, în anii 1940, în Minnesota, plecând de la alcoolicii care ‘făceau Pasul 12’ (încercau să transmită mesajul recuperării din alcoolism altor alcoolici suferinzi din spitale, azile sau penitenciare, aflaţi în îngrijirea familiei sau a preoţilor sau măicuţelor) s-a dezvoltat aşa-numitul ‘Model Minnesota’. Acesta avea să devină, mai apoi, un “model model” şi să stea la baza a 95% dintre centrele de tratament pentru dependenţa de substanţe (Veach et al., 2000). “Celulele de bază” au fost un program de stat din cadrul unui spital – Wilmar – şi unul privat – Hazelden (pentru o descriere mai detaliată a începuturilor acestui centru, vezi Woydyłło, 1997). A urmat, apoi, primul program de zi adresat alcoolicilor la Veterans Administration Hospital din Minneapolis. 

În acea perioadă, abordarea Minnesota presupunea de cele mai multe ori un centru rezidenţial care oferea consiliere de grup, educaţie despre conceptul de boală al alcoolismului şi participarea activă la un grup de ajutor mutual (iniţial, AA). În anii ’80, centrele rezidenţiale au început să fie înlocuite cu programe ambulatorii intensive care utilizau aceeaşi abordare şi care demonstrau o eficienţă compatibilă cu a primelor în ce priveşte menţinerea abstinenţei (Veach et al., 2000). Faţă de primul tip de program, acestea le oferă clienţilor posibilitatea de a rămâne acasă şi de a-şi păstra locul de muncă. Astfel, există posibilitatea de a aplica şi testa în viaţa reală, cu familia, prietenii şi colegii lor, lucrurile învăţate şi abilităţile dobândite în cadrul tratamentului. 

Pentru tratamentul în regim ambulatoriu intensiv, durata acestuia e de cca. 3 luni (12 săptămâni) cu o frecvenţă a grupurilor de 3 – 4 / săptămână şi cu o durată de 3-4 ore per şedinţă de grup. Pentru programele ambulatorii non-intensive durata e tot de 12 săptămâni, dar cu o frecvenţă a grupurilor de 2 ori pe săptămână şi şedinţe de doar 2 ore. Într-un studiu privind factorii ce influenţează finalizarea programului de tratament, Veach et al. (2000) susţineau că cei care rămân pentru o perioada mai lungă de timp în tratament au rezultate mai bune pe termen lung. 

Frances şi Miller (1991) oferă o sinteză a caracteristicilor modelului, listă pe care o consideram a fi mai degrabă specifică perioadei de început a acestuia, şi mai puţin perioadei actuale: o perioadă de tratament rezidenţial sau spitalizat cu o durată ce varia între câteva săptămâni şi câteva luni (durata specifica in prezent este cea de 28 de zile); focalizarea asupra dependenţei de substanţe, cu includerea minimă sau deloc a evaluării situaţiei din punct de vedere psihiatric sau social; accentul masiv asupra conceptelor, resurselor şi principiilor Alcoolicilor Anonimi (Paşi, sloganuri etc.). În cadrul conferinţei internaţionale „Modelul Minnesota” desfăşurată în septembrie 2004 la Konstancin, Polonia, Ewa Woydyłło, directoarea Drug and Education Department a Open Society Foundation, Varşovia, oferea o imagine actualizată a ce înseamnă astăzi Modelul Minnesota. 

1. Conceptul de boală al adicţiei

Dependenţa faţă de o substanţă este văzută ca o boală tratabilă (conform atitudinii Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii începând din 1956). Perspectiva asupra bolii nu este însă una oarecare, ci una integrativă: alcoolismul este o afecţiune bio-psiho-socio-spirituală care solicită o intervenţie la nivel bio-psiho-socio-spiritual. Dacă în ce priveşte trăsăturile bolii, majoritatea profesioniştilor nu le neagă (oricine poate recunoaşte faptul că abuzul şi dependenţa de alcool afectează omul în toate domeniile vieţii lui, inclusiv cel al valorilor şi relaţiei cu Divinitatea), atitudinea e diferită faţă cea de-a patra componentă a intervenţiei, cea spirituală (vezi în continuare discuţia despre cei 12 paşi). De cele mai multe ori, însă, aceasta e confundată cu intervenţia religioasă, cu încercările de evanghelizare sau convertire care, trebuie să recunoaştem, au existat şi continuă să existe peste tot în lume. Cea mai mare parte a bisericilor de toate confesiunile au astăzi linii de misiune pentru sprijinirea alcoolicilor, sprijin care e puternic marcat de principiile şi credinţele religioase fiecăreia dintre acestea; de ex., Biserica Catolică din SUA are un program adresat alcoolicilor din biserica sa (acest program include şi susţine participarea la grupurile de suport ale Alcoolicilor Anonimi). 

Un alt aspect asupra căruia se pune accentul este caracterul primar (dependenţa este o boală în sine, nu rezultatul unei probleme sociale sau emoţionale, prin urmare intervenţia la nivel simptomatic (fie el medical, psihologic, social sau religios) nu are sorţi de izbândă); progresiv (atât simptomele bolii, cât şi problemele asociate se vor agrava atât timp cât consumul de alcool va continua – prin urmare, singura soluţie o reprezintă abstinenţa totală / regimul de la alcool); cronic (odată ce s-a trecut ‘graniţa’ spre dependenţă, consumul social de alcool nu mai reprezintă o opţiune pentru persoana în cauză, vindecarea definitivă a bolii nefiind posibilă, ci doar stoparea evoluţiei ei); fatal (în cazul în care nu este tratată, boala va provoca sau va grăbi decesul persoanei dependente, deşi de cele mai multe ori, cauza morţii specificată în certificatul de deces va fi cu siguranţă alta – de ex., stop cardiac, criză convulsivă, ciroză etc.). Deşi se bazează pe ideea de abstinenţă totală pentru persoanele alcoolice (lucru perceput de mulţi ca fiind extrem de radical, de vreme ce alcoolul face parte din viaţa noastră de mii de ani), abordarea Minnesota nu adoptă o poziţie ‘anti-alcoolică’. 

În ciuda unor critici la adresa validităţii conceptului de boală al alcoolismului, acesta are o ‘importanţă ideologică’ (Cook, 1988), are valoare de conceptualizare, de‘mit terapeutic’, prin urmare nu trebuie neapărat să fie adevărat pentru a fi funcţional. În mod paradoxal, însă, în forma în care e promovat de Modelul Minnesota el încurajează asumarea responsabilităţii de către alcoolic faţă de propria recuperare. 

2. Echipa multi-discplininară

Serviciile de consiliere sunt oferite de o echipă multi-disciplinară care încearcă să acopere ideologia de bază a programului, respectiv a alcoolismului văzut ca boală bio-psiho-socio-spirituală. Astfel, această echipă include (funcţie de caracterul rezidenţial sau ambulatoriu) un număr de profesionişti care, în ciuda specializărilor diferite, au cu toţii o formare comună în domeniul recuperării din adicţii prin prisma Modelului Minnesota. E important ca toţi angajaţii programului (nu doar cei din echipa terapeutică, ci şi personalul administrativ) să fie congruenţi în atitudinile şi mesajele oferite clienţilor.                              

Woydyłło (1997) descrie pe scurt rolul profesioniştilor din această echipă multi-disciplinară raportat la un program rezidenţial. Astfel, personalul medical se ocupă de admiterea noilor pacienţi în centru (fiecare dintre aceştia trebuind să stea 24 de ore sub observaţie în secţia de dezintoxicare), precum şi de eventualele probleme de urgenţă medicală apărute pe parcursul rezidenţei. Psihiatrul şi psihologul fac testări de specialitate pentru fiecare nou venit în centru, urmând ca primul dintre ei să servească mai apoi doar ca şi consultant, farmacoterapia fiind acceptată în aceste centre doar în cazurile în care este întemeiată; psihologul, în schimb, continuă să lucreze cu pacienţii asupra problemelor emoţionale, inter-personale ale acestora (inclusiv consiliere familială), să faciliteze ventilarea sentimentelor şi atunci când e cazul, să facă recomandări privind continuarea consilierii psihologice după plecarea din centru. Consilierul spiritual (de multe ori, un preot, teolog sau monah) îşi oferă sprijinul în reconcilierea persoanei cu lumea, în revenirea la sistemul de valori ales şi în a face faţă resentimentelor, neputinţei de a se ierta pe sine şi pe ceilalţi, vinovăţiei extreme – după cum îmi spunea un fost client, ‘în lupta de a se recuceri pe sine’. 

Un alt element specific îl reprezintă ‘consilierul de egali’, acea persoană care are în acelaşi timp o pregătire de specialitate în domeniu, dar şi experienţă personală în lupta cu dependenţa de alcool (cu o perioadă de abstinenţă ce variază între 1 an în România şi 4-8 ani în programe din SUA, Franţa, Australia). Ceea ce unii numesc ‘ex-alcoolici’ sau ‘foşti alcoolici’ (formulări neacceptate nici de Modelul Minnesota, nici de Alcoolicii Anonimi datorită accepţiunii alcoolismului ca boală cronică), sunt numiţi aici ‘alcoolici abstinenţi’ sau ‘în recuperare’. Blume (după Cook, 1988) analiza importanţa acestor consilieri în programele de recuperare, menţionând oferirea unui ‘exemplu viu’ că există speranţă şi a unui model de urmat, faptul că ‘vorbesc aceeaşi limbă’; sunt mai puţin dispuşi spre atitudini critice, sunt mai greu de minţit şi înşelat (nimeni nu poate ‘citi’ mai bine un alcoolic decât un alcoolic) şi, nu în ultimul rând, au o bună înţelegere asupra programului AA şi o experienţă personală în a face faţă problemelor cotidiene fără a consuma alcool, într-o ‘cultură a consumului de alcool’. 

3. Utilizarea unei adaptări clinice a celor 12 Paşi

Cei „12 Paşi” ai Alcoolicilor Anonimi sunt prezentaţi în detaliu în Alcoolicii Anonimi (1994), prima carte a comunităţii tradusă şi publicată în limba română. Aceşti Paşi reprezintă, de fapt, un set de principii spirituale universal acceptate, “simple adevăruri spirituale” (Webb, p. 58). În consiliere, însă, aceste principii iau forma unor caiete de lucru, a unor instrumente care îi ajută pe clienţi să îşi exploreze problema cu alcoolul şi care conturează un program de recuperare, o structură pe baza căreia se realizează schimbarea necesară. Pe lângă faptul că a fost primul centru privat de tratament al alcoolismului, Hazelden reprezintă astăzi şi cea mai importantă editură pentru literatura şi instrumentele de lucru utilizate în recuperarea din adicţii. 

Primul pas e menit să îl ajute pe alcoolic să admită ‘în cunoştinţă de cauză’, cu mintea şi cu sufletul faptul că, într-adevăr, are o problemă cu alcoolul, că acesta a preluat controlul asupra întregii sale vieţi. E ca şi cum alcoolicul e invitat să ‘îşi pună singur diagnosticul’, să îşi recunoască neputinţa şi eşecul în a-şi controla băutul; până la urmă, toţi medicii din lume ar putea să facă acest lucru, însă dacă el nu acceptă diagnosticul, nu se vor schimba prea multe. Se face apel la onestitate faţă de ceilalţi, dar în primul rând faţă de propria persoană pentru ca recuperarea să poată începe. 

Următorii doi paşi sunt cei care deschid calea către soluţie: să admiţi că ai nevoie de ajutor din afară şi să iei decizia de a accepta acel ajutor. Nefiind un program religios, Dumnezeu nu e definit conform unei credinţe anume, fapt ce face ca programul să fie mai greu acceptat de anumite biserici tradiţionale. Sunt primii paşi care încearcă să mute centrul importanţei de pe alcoolic pe o altă ‘putere’ – paşii reconcilierii cu Dumnezeu; ego-centrismul, aroganţa şi grandomania alcoolicului obişnuit sunt puse cu adevărat la încercare şi sunt mulţi cei care insistă că prin ‘ambiţie şi disciplină’ vor reuşi să bea controlat. Următorii paşi pot fi grupaţi, funcţie de focusul pe care îl au. 

Paşii 4, 5, 6 şi 7 – paşii reconcilierii cu propria persoană – au scopul de a-l ajuta pe alcoolic să îşi facă ‘un inventar amănunţit al propriei persoane’ pentru a-şi identifica principalele defecte de caracter (şi calităţi), iar mai apoi să le recunoască în faţa propriei persoane (de multe ori, în faţa oglinzii), să le împărtăşească lui Dumnezeu (Puterii sale Superioare, aşa cum a fost ea definită în paşii anteriori) şi unei alte fiinţe umane (care trebuie să fie în viaţă şi în aceeaşi cameră şi să vorbească aceeaşi limbă). Urmează decizia de a renunţa la acele defecte de caracter şi solicitarea ajutorului Puterii Superioare pentru îndepărtarea acestora. 

Paşii 8 şi 9 – paşii reconcilierii cu ceilalţi – încurajează realizarea unei liste cu toate persoanele cărora le-am pricinuit vreun rău, într-un fel sau altul şi încercarea de reparare a acestor greşeli. 

Paşii de menţinere (10, 11 şi 12) presupun monitorizarea propriilor acţiuni şi sentimente (foarte multe programe utilizează pentru aceasta tehnici şi instrumente ale terapiei raţional-emoţionale), menţinerea contactului cu Dumnezeu, transmiterea mesajului recuperării către alcoolici activi (care continuă să bea) şi, nu în ultimul rând, continuarea şi extinderea procesului de dezvoltare personală la toate celelalte domenii ale vieţii. 

În programele de consiliere se lucrează (se citesc anumite materiale, se completează nişte ghizi de lucru şi se prezintă în grup), de obicei, primii 5 paşi, urmând ca ceilalţi să fie lucraţi în Alcoolicii Anonimi cu sprijinul naşului (un membru mai vechi, cu experienţă în program şi cu o perioadă mai lungă de abstinenţă). 

4. Accentul pe grup / comunitate, nu pe individual

Cea mai mare parte a activităţilor derulate în cadrul programelor au loc în cadrul aşa-numitelor ‘grupuri mici’ (cca. 8-12 persoane) şi care iau diferite forme: educaţionale (în care unul dintre consilieri sau un invitat face o prezentare pe o anumită temă legată de recuperare); de rezolvare a problemelor; de prezentare a sarcinilor şi ‘temelor de casă’ individuale, de explorare a sentimentelor (process group), de prevenire a recăderii, recreaţionale etc. În anumite situaţii, mai ales în centrele rezidenţiale, există ‘echipe de doi’ (Woydyłło, 1997) menite să pună în legătură un client care are o anumită problemă cu un altul care s-a confruntat la un moment dat în viaţa sa cu o situaţie similară (de ex., dificultatea de a cere şi accepta ajutorul unei alte persoane). 

Grupurile au un caracter continuu în sensul că includ în acelaşi timp clienţi mai vechi şi clienţi mai noi, facilitând astfel schimbul de experienţă şi oferirea unor modele de recuperare. 

5. Consilierea individuală

Deşi grupul e extrem de important, şi consilierea individuală e inclusă în vederea evaluării clientului, a planificării tratamentului şi a adaptării lui pentru fiecare client în parte, pentru monitorizarea evoluţiei. Fiecare client are un manager de caz care e responsabil de întocmirea şi punerea în aplicare a planului de tratament realizat pe baza evaluărilor multi-disciplinare, deşi această responsabilitate e una distribuită la nivelul întregii echipe. Planurile de tratament au fost introduse pentru a-i ghida pe consilieri în oferirea serviciilor adecvate fiecărui client şi trebuie încheiate (funcţie de manualul de politici şi proceduri al fiecărei instituţii) în termen de maxim 10 zile după admiterea în program. Problemele identificate şi obiectivele stabilite în planul de tratament se concentrează în special asupra celor relaţionate direct consumului de alcool şi sunt reevaluate periodic (săptămânal / bi-lunar / lunar, funcţie de tipul programului şi de evoluţia clientului). Se pare că cei ai căror plan de tratament conţine un număr mai mare de probleme identificate au şanse mai mari să îşi finalizeze tratamentul decât cei cu mai puţine probleme listate în plan (Veach et al., 2000). 

6. Consilierea familiei

Sub sloganul “Tu nu l-ai făcut să bea şi tu nu îl poţi opri să nu bea”, familia este şi ea implicată în procesul de recuperare, dincolo doar de a o ajuta să îl înţeleagă mai bine pe alcoolic (vezi capitolul ‘Pentru soţiile alcoolicilor’ din Alcoolicii Anonimi, 2000). Fie că aceasta se desfăşoară într-o secţie special adresată familiei într-un ‘centru al familiei’ (în centrul Hazelden, MI), într-o ‘săptămână a familiei’ (în centrul Valley Hope, OK) sau într-un program de consiliere adresat membrilor familiei (de obicei, în cazul programelor ambulatorii), procesul de recuperare al familiei are drept obiectiv educarea acesteia cu privire la ce înseamnă boala de familie a alcoolismului, rolurile, comportamentele dezadaptative şi mecanismele defensive utilizate pentru a face faţă alcoolismului unei alte persoane, depăşirea izolării şi diminuarea stigmatizării de a fi soţul, soţia, copilul sau părintele unui alcoolic, identificarea şi realizarea propriilor nevoi, pe scurt, recuperarea propriei persoane indiferent de ce face sau nu face alcoolicul din familie. În cazul în care şi alcoolicul este în abstinenţă, consilierea familiei e necesară pentru redefinirea rolurilor şi a relaţiei, ventilarea sentimentelor, luarea deciziilor comune privind viaţa de familie de acum înainte, aspecte extrem de necesare pentru menţinerea şi calitatea abstinenţei abia câştigate. 

7. Utilizarea resurselor comunitare

După cum am menţionat deja pe parcursul acestei prezentari, utilizarea resurselor comunitare pentru menţinerea abstinenţei se referă la încurajarea participării la grupurile Alcoolicilor Anonimi şi Al-Anon, ele fiind extrem de importante în abordarea Minnesota atât pe durata tratamentului, cât şi după finalizarea acestuia. În ciuda dificultăţilor în calea cercetărilor şi absenţei unor date statistice riguroase, Edwards (după Cook, 1988) menţiona că ideologia (un set de idei coerente şi flexibile), un program de acţiune (cei 12 Paşi), ‘premierea’ abstinenţei (prin aşa numitele medalii ale abstinenţei) şi oferirea unui model de recuperare sunt procesele esenţiale prin care acţionează AA-ul, iar Alibrandi (1985) identifica 100 de activităţi (‘instrumente’) utilizate de membrii AA pentru menţinerea abstinenţei în diferite etape ale recuperării.